医療法人 新さっぽろ脳神経外科病院

認知症画像連携のご案内

ご紹介元医療機関の皆様へ

診療情報提供書

当院の認知症画像連携で使用する診療情報提供書はこちらの様式です。お手数でも詳細ご記入の上、FAX送信してください。
また、MRI検査をご予約される場合には、「MRI検査 体内金属チェックリスト」を患者様ご家族様にご記入していただき、担当医師によるご確認(サイン)のうえ、診療情報提供書と併せてお送りください。

診療情報提供書
EXCEL版(ZIP圧縮ファイル)
PDF版
MRI検査 体内金属チェックリスト
EXCEL版(ZIP圧縮ファイル)
PDF版

検査当日のごあんない

MRI検査、核医学検査を予約した患者様には、検査予約票と一緒に下記の案内を必ずお渡しください。

MRI検査のごあんない
WORD版(ZIP圧縮ファイル)
PDF版
核医学検査のごあんない
WORD版(ZIP圧縮ファイル)
PDF版

その他

画像検査データについては、患者様へ当院会計時にお渡しいたしますので、貴院ご来院時に持参していただけるようご説明をお願いいたします。

予約等についてのお問い合わせは、当院3階医療相談室(891-7531)までご連絡ください。